Załącznik nr 5 
do „Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów 
w Powiecie Łęczyńskim"

PROTOKÓŁ ODBIORU TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ/ WSPOMAGAJĄCEJ

Miejsce odbioru: Ośrodek Wsparcia i Testów w Powiecie Łęczyńskim, 21-010 Łęczna, ul. Staszica 9. 
Data odbioru …………………………………………………….……………………..………….……..
Imię i nazwisko osoby zwracającej ………………………………………………………………………
Przedmiot odbioru w ramach umowy nr ………………………………………………………………….
	Rodzaj technologii asystującej/ wspomagającej	Ilość	Nr
ewidencyjny	Kompletność zwracanego zestawu
(elementy zestawu)	Dokumentacja techn./instrukcja obsługi/itp.	Stan wizualny technologii asystującej/ wspomagającej	Stan techniczny technologii asystującej/ wspomagającej	Uwagi	
1.				Dostarczono
Nie dostarczono Nie dotyczy*	Dostarczono
Nie dostarczono Nie dotyczy*				
2.									
3.									
Osoby dokonujące odbioru technologii asystującej/ wspomagającej: 
						       ……………………………………………………………	Data i podpis pracownika OWiT

*zaznacz właściwe