Załącznik nr 3 
do „Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów 
w Powiecie Łęczyńskim"

UMOWA O NIEODPŁATNE WYPOŻYCZENIE TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ/ WSPOMAGAJĄCEJ (SPRZĘTU, URZĄDZENIA, OPROGRAMOWANIA)
Nr ……………………………………………….

Zawarta w Łęcznej w dniu …………………………………………………roku pomiędzy:
Ośrodkiem Wsparcia i Testów w Powiecie Łęczyńskim, 21-010 Łęczna, ul. Staszica 9, działającym przy Młodzieżowym Ośrodku Wychowawczym w Podgłębokiem, 21-070 Cyców, Podgłębokie 1A, reprezentowanym przez:                                                         DARIUSZA SZAFRANKA 
(imię i nazwisko Dyrektora MOW w Podgłębokiem)

zwanym dalej w treści umowy „Wypożyczającym" 
a

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika*)

Zamieszkałą/zamieszkałym:

……………………………………………………………………………………………………………………….(adres zamieszkania - nazwa ulicy, numer bloku i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(PESEL)
Zwanym dalej w treści umowy „osobą wypożyczającą" o następującej treści:

§ 1
Osoba wypożyczająca zobowiązuje się do przestrzegania Regulaminu Ośrodka Wsparcia i Testów w Powiecie Łęczyńskim oraz wykorzystanie wypożyczonej technologii asystującej/ wspomagającej:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(rodzaj technologii, elementy zestaw) 
O numerze ewidencyjnym  ………………………………………………………………………………………….
okres (od-do) …………………………………………..……………………………………………………………
zgodnie z jej przeznaczeniem.

§ 2
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 3
Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 4
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 

………………………………………………………………..                        …………………………………………………………………..
Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego	    Data i podpis Dyrektora MOW w Podgłębokiem
/opiekuna prawnego/pełnomocnika*   

Oświadczam, iż nie wnoszę uwag do stanu technicznego wypożyczanej TA/ TW.

………………………………………………………………………..
Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika*

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów w Powiecie Łęczyńskim i zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.

………………………………………………………………………….
Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika*

*zaznacz właściwe