Załącznik nr 4 
do „Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów 
w Powiecie Łęczyńskim"

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE OKRESU UMOWY DOTYCZĄCEJ KORZYSTANIA Z TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ/ WSPOMAGAJĄCEJ 
                                                        
………………………………………………………………                                               ……………………………………..
  Imię i nazwisko osoby wypożyczającej/przedstawiciela                                                                   Miejscowość i data              
       ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika*

………………………………………………………………

………………………………………………………………
                              Adres zamieszkania

………………………………………………………………
                   	    Telefon 

Ośrodek Wsparcia i Testów 
w Powiecie Łęczyńskim

Ja niżej podpisany(a):

…………………………………………………………………………………………………..

Zamieszkały(a): …………………………………………………………………………………

PESEL: ………………………………………………………………………………………….

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przedłużenie okresu wypożyczenia TA/ TW
 …………………………………………………………………………………………………...

na okres od dnia ………………………………….do dnia…………………………………......

Dotyczy umowy numer………………………………………………………………………….

……………….….…………………………………………….
Podpis osoby wypożyczającej/ przedstawiciela ustawowego/
                                                                                                    opiekuna prawnego/ pełnomocnika*

Decyzja dyrektora MOW w Podgłębokiem: 
……………………………………………………………………….………………………..

…………………………………………………………..
                                                                                                             Data i podpis dyrektora MOW w Podgłębokiem